Notizen und Nachtrag-System für Klienten nutzen

Was ist der Notizen-Tab?

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Notizen sind chronologisch sortierte Einträge zu Beobachtungen, Maßnahmen und Vorfällen eines Klienten. Jede Notiz hat eine Kategorie, einen Verfasser und optional einen Anhang. Das Nachtrag-System erlaubt es, Nachträge zu älteren Notizen zu erstellen, ohne die Original-Notiz zu überschreiben.

Notiz erstellen

1. Klient öffnen → Tab „Notizen“
2. Textfeld: Notiz eingeben (z.B. „Patient beklagte sich heute über Kopfschmerzen. Gegeben: Paracetamol 500mg.“)
3. Kategorie wählen: Dropdown mit Farben:
   • Allgemein (Grau): Standard-Beobachtungen
   • Pflege (Blau): Maßnahmen, körperpflege-bezogene Vorfälle
   • Medizinisch (Rot): Symptome, Arztbesuche, Notfälle
   • Sozial (Grün): Familie, Besucher, emotionale Befindlichkeit
   • Verwaltung (Lila): Verträge, Abrechnungs-Infos
4. Wichtig?: Toggle, falls dies eine kritische Notiz ist (z.B. Allergie entdeckt)
5. Dateianhang: Optional; Datei oder Bild anhängen (z.B. Rezept-Foto, Befund)
6. Speichern

Notiz-Kategorien im Überblick

Kategorie	Farbe	Nutzung
Allgemein	Grau	Allgemeine Beobachtungen, Small Talk, Gesprächsnotizen
Pflege	Blau	Körperpflege, Verbandswechsel, Mobilitätstraining
Medizinisch	Rot	Symptome, Arzt-Befunde, Notfälle, Medication-Zwischenfälle
Sozial	Grün	Familie, Besucher, emotionale Zustände, Sozialberatung
Verwaltung	Lila	Verträge, Kostenträger, Behördenkommunikation

Nachtrag hinzufügen

Ein Nachtrag ergänzt eine ältere Notiz, ohne sie zu verändern. Dies ist wichtig für Audits und Nachvollziehbarkeit.

1. Auf die Notiz klicken, zu der Sie einen Nachtrag hinzufügen möchten
2. „Nachtrag hinzufügen“ Button anklicken
3. Nachtrag-Text eingeben (z.B. „Folge-Up: Kopfschmerzen sind weg nach 2h“)
4. Speichern

Das System speichert den Nachtrag mit Zeitstempel (z.B. „[Nachtrag – 22.06.2025, 14:30]“).

Notiz bearbeiten oder löschen

• Bearbeiten: Nicht möglich. Notizen lassen sich nach dem Speichern nicht mehr ändern. Nutzen Sie für Ergänzungen einen Nachtrag oder löschen Sie die Notiz und legen Sie sie neu an.
• Löschen: Pflegekräfte und Büro-Mitarbeiter können nur ihre eigenen Notizen löschen, Administratoren jede

Best Practices

1. Täglich dokumentieren: Regelmäßige Notizen helfen MDK-Gutachtern und der Kontinuität
2. Kategorien korrekt nutzen: Farben erleichtern schnelles Scanning
3. „Wichtig“-Flag sparsam: Nur bei kritischen Infos (Allergie, Sturz, Einweisung)
4. Nachrichten statt Nachtrag: Für neue Infos: neue Notiz. Nur für Ergänzungen: Nachtrag
5. Objektiv schreiben: Nicht „Patient war mürrisch“, sondern „Patient äußerte Müdigkeit, weniger Appetit als sonst“

Tipps für gute Notizen

• Konkret: Statt „Unwohlsein“ → „Bauchschmerzen oben links nach Mittagessen“
• Zeiten: Notieren Sie genaue Zeiten (z.B. „10:30 Uhr: Blutdruck gemessen“)
• Aktion: Was haben Sie getan? (z.B. „Fenster geöffnet“, „Arzt informiert“)
• Folge: Was war das Ergebnis? (z.B. „Symptome besserten sich nach 1h“)

Häufige Fragen

F: Wer darf Notizen schreiben?
J: Pflegekräfte und Büro-Mitarbeiter (Rollen: pflegekraft, buero, admin). Klienten und Angehörige können nicht direkt schreiben.

F: Sind Notizen verschlüsselt?
J: Ja, der Notiztext wird feldverschlüsselt in der Datenbank gespeichert. Nutzen Sie dennoch mit Bedacht Daten, die unter die ärztliche Schweigepflicht fallen.

F: Wie lange werden Notizen gespeichert?
J: Unbegrenzt (Archivierungsrichtlinie ist Sache Ihres Tenants). Nach Klient-Deaktivierung bleiben Notizen für Dokumentation erhalten.